接手了一位开放性骨折后感染的病人,询问病史才发现既往在外院已经接受过大大小小多达19次的手术,也恍然明白患者为何如此惧怕手术,诚然严重开放性骨折的治疗较为困难,也就要求相关医生能有与之匹配的临床诊疗能力方可解救患者病患。看着这份出院小结确实能够感受到患者的惨痛经历以及治疗医生的不易,随着交通运输业及工业的快速发展,小腿开放性骨折伴软组织缺损患者日益增多,而GustiloⅢB、ⅢC型患者的临床治疗十分困难,不仅要考虑软组织修复,还需要处理伴随的长段骨缺损,术后并发症较多,如骨不连、骨感染、关节僵硬等,此类骨折的处理不仅要有可靠的固定,同时还需要彻底的清创及良好的软组织覆盖。严重开放性骨折的治疗本身就对临床医生要求很高,不仅要熟练掌握显微外科技术,还要有足够的耐心和精力,更需要患者的理解及配合。我科在芮永军院长带领下,通过10年临床治疗经验,结合2017版BOA指南及ERAS治疗理念,总结出对于三阶段治疗胫腓骨开放性骨折的流程,利用游离皮瓣联合Masquelet技术治疗GustiloIIIB、IIIC型胫腓骨骨折。如下图(详情可查阅文献"Primaryfree-flaptibialopenfracturereconstructionwiththeMasquelettechnique"andinternalfixation.Injury.2020Dec;51(12):2970-2974.doi:10.1016/j.injury.2020.10.039.)附上一例典型病例,男性,右侧GustiloIIIB型损伤,急诊彻底清创外固定,处理后遗留骨与软组织缺损,伤后70小时即进行了游离皮瓣覆盖及骨水泥钢板置入,彻底闭合创面,9周后取出骨水泥植骨,通过三次的手术快速、有效的挽救患肢,最大程度恢复患肢功能。
上次门诊碰到一个23岁的姑娘,锁骨中段骨折,来就医的第一句话就是问:医生,这个骨折做手术能不能没有疤痕的啊?我当时愣了一下(因为大部分人首先会问的是以后对胳膊活动有没有影响,都是关注于后期功能,虽然疤痕外观也会考虑)。然后还是很肯定的告诉她:疤痕肯定会有,但是我们可以选择用疤痕最小的手术方式,微创弹性钉做。 首先科普一下:锁骨骨折占所有成人骨折中的3%~5%,其中有66%以上都发生在锁骨中段,发病高峰主要为30岁以下以及70岁以上的老年人。以往对于锁骨中段骨折的治疗采用保守治疗,但是根据相关文献报道及目前人们对于生活要求越来越高,锁骨骨折手术治疗仍然是绝大多数患者愿意接受的治疗方式。保守治疗需要固定时间较长,容易遗留肩关节畸形、骨折不愈合等相关并发症。(有些医院保守治疗任然选择八字绷带,目前文献明确证实不推荐使用八字绷带,因为不但没有治疗效果,还可能导致腋窝压疮以及更多的骨折不愈合,同时病人的感受度也很差,因此我们一般建议上肢悬吊带悬吊即可)。 锁骨骨折的手术方式主要还是钢板内固定、髓内钉固定两种方式,钢板可能仍然是绝大多数医生愿意选择的一种手术方式,手术操作相对较为简单,学习周期较短,但是存在手术切口较大,后期疤痕较重,当然也有采用微创钢板内固定的,疤痕也相对较小。弹性髓内钉治疗锁骨中段骨折目前已经是《骨折治疗AO原则》第3版中的常规手术方式,但其中指出也仅仅适合于简单、横行或者斜行骨折。手术适应症较窄。那么有没有什么办法可以将弹性髓内钉的手术适应症扩大一点能?对于锁骨中段存在蝶形骨块的患者,同时患者又想手术疤痕尽可能小,那么我们认为还是可以采用弹性髓内钉来治疗的,但是需要增加一个小小的操作,那就是利用爱惜邦缝线打结捆扎骨块来辅助弹性钉,下面看一个治疗的病例。 对于这个患者,骨折类型属于Robinson 2B1型,断端有蝶形骨块。但是患者要求尽可能手术疤痕小一点。因此我们选择了弹性钉来作为最终内固定,术中两个切口分别为1cm、2.5cm,术后13个月取出内固定,取出之间可见疤痕很小很淡,而且取出内固定手术切口也只有1.5cm。患者对于这个结果还是很满意的。为什么我们敢对于这种较为复杂的骨折采用弹性钉固定,主要是利用了爱惜邦缝线打Nice结捆扎骨块来辅助弹性钉,具体打结方法如下(图片来源于网络): 我们科室对于骨折的微创治疗始终保持专注,同时在微创治疗锁骨骨折方面也开展了很多工作,亟待为患者提供更好的治疗方案及后期功能恢复。 锁骨微创治疗的相关文章可扫下面阅读
前言20世纪50年代,前苏联Ilizarov医生设计并应用了环形外固定器和微创技术(即目前的Ilizarov技术)治疗骨折,获得良好的临床疗效,经过多年的发展,目前的Ilizarov技术已经是可以涵盖显微外科、骨科、矫形外科、修复重建等多方面学科的一门庞大的学科技术。该技术最初是针对于四肢闭合骨折的固定而诞生的,而由于多种方面的因素,目前国内对于Ilizarov技术主要应用于骨缺损及肢体矫形方面,究其原理即为“牵拉成骨”技术(DO技术)。(图片来源于网络)DO技术核心理论为牵引后的骨再生,通过持续的牵张力作用来刺激骨形成,同时还可以引起肌肉、筋膜、神经和皮肤软组织的增生。重点在于,通过DO技术对活体组织进行缓慢持续牵伸所产生的组织结构再生及活跃生长,其生长方式同胎儿组织一致,均为相同的细胞分裂,即为“神奇的再生技术”对于长段骨缺损的治疗目前最主要的两种方式即为Masquelet技术和Ilizarov技术,各有千秋。Masquelet技术可以称之为“骨组织的搬运工”(取自体松质骨置入骨缺损区域),而Ilizarov技术可以称之为“骨组织的生产者及搬运工”(通过骨段的搬运,弥补缺损区域,搬运途中形成新生骨组织)。(图片来源于文献)话不多说,分享1例实战病例外伤后右胫骨中下段骨缺损,长度5cm,经我科积极讨论后制定骨搬运的治疗方案利用Ilizarov技术,胫骨近端截骨,向下骨搬运治疗结束,下段骨愈合,上段截骨区域形成正常的新生骨。整个治疗过程“不费一兵一卒,刺激新骨生成”Ilizarov技术的优势在于不用产生新的供区,从而避免对机体造成新的损害,然而长时间佩戴支架的不适度仍然是其无法改变的劣势,因此术前与患者的充分沟通并获得积极配合尤为重要。
临床上开放性骨折术后遗留骨及软组织缺损的问题很常见,治疗方案也是多种多样。显微外科技术及Ilizarov外固定技术是治疗此类患者的“两大法宝”。 显微者,再植补缺、飞花摘叶、乾坤挪移也,伊架者,接骨搬移、矫形延长、再生逆天也。此两者左臂右膀,可治烂手弯腿。——朱跃良《Ilizarov外固定-器械、方法和理念》 有显微外科技术,软组织缺损可选择皮瓣覆盖,骨缺损可选择Masquelet技术植骨。有Ilizarov外固定技术,可截骨搬运同时治疗骨及软组织缺损。我科对于此类患者通过早期皮瓣联合masquelet技术可获得满意的疗效。其内固定同时皮瓣覆盖后患者舒适度明显提升。但对于部分特殊病例,局部条件无法皮瓣覆盖,同时合并有骨缺损的患者,就需要Ilizarov技术来挽救肢体。 最初的Ilizarov环形架的诞生是为解决骨折的稳定固定,而后由于膝关节加压融合患者的一个美丽的错误让Ilizarov先生发现了牵张成骨的现象,使其在骨缺损的治疗方面产生了神奇的疗效,目前对于创伤后大段骨缺损,尤其是感染后骨缺损,Ilizarov骨搬运技术已经成为其治疗的金标准。 Ilizarov提出的“张应力法则”(Tension-StressEffect),即为缓慢而稳定的牵引重新激活了组织代谢、增生和愈合。这种再生不单单是骨组织的再生,也包括肌肉、肌腱、筋膜、血管、神经和皮肤。 分享一例病例,见证神奇的骨肉再生。31岁男性,因左胫腓骨开放性骨折术后骨及软组织缺损转来我院小腿局部大面积植皮,皮瓣覆盖条件较差,决定采用Ilizarov技术,安装环形外支架,近端截骨准备骨搬运,骨缺损7cm 搬运术后20天,创面面积肉眼可见的缩小术后1年拆除外固定架,骨及软组织均达到愈合整个治疗过程不需要皮瓣移植产生第二供区,也不需要Masquelet技术植骨取自体髂骨,避免损伤身体其他部位,只需要在伤腿进行一系列操作治疗即可,可以称之为“不费一兵一卒,激发强大的自身再生能力”。
跟腱断裂是临床常见的运动性损伤,手术治疗是其主要方式,传统治疗方式手术后需要采用长腿石膏进行膝关节、踝关节的制动,但是这种方式为患者带来了极大的不便。那么跟腱断裂修复术后是否必须制动膝关节呢? 近期国外大量文献报道,手术后膝关节制动对于跟腱断端间隙并没有影响,甚至就算有部分存在影响,但是并没有临床意义,因此,目前随着微创技术的不断发展,保守治疗研究提出来膝关节屈曲并不是必须的操作,那么对于手术治疗的患者来讲,术后就更没有必要制动膝关节了。 常规跟腱断裂术后需要踝关节跖屈25-30度位固定4-6周即可开始功能训练。
作为一名外科医生,几乎每个病人入院后初次见面后都会问我这个问题“医生,我什么时候能做手术啊?”,很多病人觉得来医院就立马做手术就是最好的,让等待一段时间就会觉得医生在拖延手术时间,会造成这样那样的后遗症,然而事实并不是这样,尤其对于开放性骨折的病人,手术时机的选择也很重要 开放性骨折术后遗留创面是很多创伤科医生所头疼的一件事情,绝大多数单纯的创伤科医生是不会去处理这方面问题的,更多的会是交给修复重建或者显微修复、整形外科的医生去处理。然而作为一个以显微外科为特色的九院创伤骨科,这些都统统不是问题,开放性骨折的初步处理、创面修复、骨折确定性处理、后期功能重建全都能搞定。而对于创面修复的时间,我们科经历了这么多年的经验积累,也慢慢的形成了一定的共识。 创面修复越早越好吗? 对于开放性骨折术后创面覆盖的时机,最早是由Godina于1986年提出,并且成功应用于小腿开放性骨折的修复,他总结了532例游离皮瓣移植修复小腿创面的病人,通过比较三组病人修复时机(早期:3Moth)以后的并发症,认为3天内选择游离移植修复可获得更高的皮瓣成活率,同时能够降低术后感染发生率、住院时间以及缩短骨折愈合的时间。 ? Godina M. Early microsurgicalreconstruction of complex trauma of the extremities. Plast Reconstr Surg.1986;78:285–292. 随后2000年,Gopal在JBJS上发表一篇相关论文,文中将早期修复时间分为三个阶段,即一期急诊修复(21天),认为亚急性期修复能获得更好的临床疗效。 ? Christopher A.Derderian,B.A, Wendy-AnnM.Olovoer, et al. Microvascular Free-Tissue Transfer for Traumatic Defectsof the Upper Extremity: A 25-YearExperience[J].Journal of Recon Microsurgery,2003;19(7):455-461 2016年,HWANG报道了23例胫骨开放性骨折后创面的延迟闭合,认为晚期闭合可保证清创彻底,彻底的清创较创面覆盖时机更重要,晚期闭合可降低感染率 Kyu,Sang,etal. Is delayed reconstruction using the latissimus dorsi free flap a worthyoption in the management of open IIIB tibial fractures.Microsurgery36:453–459, 2016 芮老师经常讲上肢与下肢的处理是完全不同的,我们目前对于上肢及下肢创面修复也是选择不同的手术时机,上肢血供较为丰富,抗感染能力较强,更多的是采用亚急性期进行修复,而下肢血供较差,抗感染能力较弱,尽量争取在1周内修复创面,而良好的软组织修复对于后期的骨折确定性固定起决定性作用。 上肢亚急性期的修复可以让患者术前有充足的时间进行身体机能的恢复,同时对于术者对于手术方式的选择及准备能有更多的分析思考,并不会增加感染率。 开放性骨折的处理是需要一个团队密切配合,我科在芮院长带领下对于四肢开放性骨折的处理积累了丰富的经验,上下肢各不相同,每个人处理也各不相同,尽可能做到最好、最有及最个性化的治疗方案。 康永强,吴永伟,刘军,等,上肢GustiloⅢB、111C型开放性骨折伴皮肤软组织缺损的二期创面修复,中华整形外科杂志,2017,33(5):345~349 KangY, PanX, Wu Y, Ma Y, Liu J, Rui Y. Subacute reconstruction using flap transfer forcomplex defects of the upper extremity. J Orthop Surg Res. 2020;15(1):134.Published 2020 Apr 7. doi:10.1186/s13018-020-01647-0 ?
前几天免费义诊了一个病人,根据病人自己描述是因为腕关节畸形前往当地医院就诊,拍了片子做了CT以后诊断为骨肿瘤,说要手术,患者比较着急所以在网上求助,然后想到上个月门诊上也碰到同样的病人,外面诊断为陈旧性骨折伴部分畸形愈合,所以想来说说这个疾病。马德隆畸形是一种先天性的远端尺桡关节半脱位畸形,是1829年由Dupuytren首次报道,然后1878年Madelung对此做了详细描述,因此又称为马德隆畸形。发病原因具体仍不明确,主要是因为桡骨远端骨骺的尺侧和掌侧发育障碍所致,导致桡骨远端像掌侧和尺侧偏斜。外观主要是腕关节掌侧移位,尺骨远端凸起。影像学上表现为桡骨远端关节面塌陷,骨密度降低,掌侧及尺侧关节面塌陷,侧位上尺骨背侧移位。见下图比较轻微的患者一般并无临床症状,关节活动不受限制(上次门诊那个病人就是腕关节活动度基本正常)。畸形明显的可以出现腕关节活动受限,同时可能伴有关节疼痛无力及腕关节不稳。对于该病的治疗一般没有症状及轻微症状可不用处理,严重功能障碍或者疼痛的可以选择手术治疗,具体手术方法有尺骨远端切除,桡骨截骨矫形,腕关节融合的方式。
1.术后l一3周:(1)佩戴动力型夹板——用低温热塑板材制作背侧夹板,全天佩戴.保持腕屈曲30~45°、掌指关节屈曲50~70°,指间关节允许伸直。弹力橡皮条一端同定于患指指甲,另一端通过掌心的滑车固定于前臂屈侧的敷料上,调节橡皮条的张力,以指间关节完全屈曲而主动伸指不费力为准。(2)早期控制性活动——手腕固定于屈曲位置,橡皮条的弹性回缔力可使手指处于被动屈曲位置,术后第2天患指可存一定活动范围内主动伸展,每日训练4~5次。(3)冷疗温度为一30℃,每日治疗1~2次,每次6 分钟,10 天为1个疗程。(4)短波治疗:每日治疗1次.每次10 分钟,10次为1个疗程,共2~3个疗程。2. 术后第4周:(I)调整夹扳——逐渐减小夹板的限制,保持腕关节0。位,全天佩戴。(2)关节活动范围练习——被动屈曲MP、近端指间关节和远端指间关节,手指轻柔地行主动屈伸活动。每日4~5次,共7 天。3.术后第5周:(1)去除夹板。(2)主动运动——可进行单个手指及屈指深、浅肌腱的滑动练习,钩指、握拳等运动。腕关节可缓慢活动,在屈指位伸腕,屈腕位伸捂,注意伸腕、仲指不能同时进行。(3)超声波治疗——每日治疗l~2次,每次5—10 分钟.10次为1个疗程。(4)蜡疗——用蜡饼法,蜡温50℃左右,每日治疗1—2次,每次30 分钟,10次为1个疗程。4.术后第6周:(1)主、被动活动——手指和手腕充分进行主动和被动活动,每日4—5次。(2)日常生活活动训练和作业治疗——训练患者脱/穿衣服、进食、如厕、梳洗、家务劳动等基本日常车活活动;做各种与职业有关系的手指精细动作训练.如书写、打宁、下棋、装配小零件、工艺编织等。(3)佩戴动力型伸指/伸腕支具——可逐渐调节腕关节角度及牵拉力量,每次佩戴时间尽量保持20分钟,每口佩戴4—5次.10 天为1个疗程。5术后第7周:(1)主、被动活动——继续手指及手腕的主动和被动活动,增大腕、手关节的活动度。(2)渐进式抗阻练习——应用塑胶泥、握力罔、弹力网、哑铃、墙壁拉力器等不同强度的器械,逐渐加强手部肌力.加大肌腱的滑动力度6术后第8—11周:强化抗阻练习,增强肌力、耐力。7.术后第12周:手,腕活动不受限制。
腕管综合症是因正中神经在腕管内受压引起的一系列症状,也称为正中神经压迫症,是上肢最常见的神经卡压疾病,常见于中年女性。临床表现:最常见的症状是桡侧三个手指,即拇示中指感觉的麻木,刺痛。腕关节屈曲时症状加重。有些患者也可能会有大鱼际区域的疼痛,甚至会放射性疼痛至前臂近端。症状往往是夜间加重。生活中常见引发该疾病的原因往往是拿物不稳,无法旋转拧开盖子,或者腕关节维持屈曲位一段时间,如开车或阅读时疼痛和麻木,常常会因疼痛和麻木导致夜间醒来。较为严重的后果是导致永久性感觉减退,手部肌力下降,精细活动丧失。治疗:对于病情较轻的患者,可保守治疗性腕关节支具固定,尽可能24小时佩戴。如果支具制动无效可选择腕管内激素注射封闭治疗,但治疗只是暂时性的,不能超过2次以上。出现持续性感觉丢失或大鱼际肌萎缩或者保守治疗效果不佳的患者可考虑性手术治疗,值得注意的是手术尽可能选择臂丛麻醉,减少一些并发症的发生。